|
DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA
(BED) Significativi
problemi di abbuffate, cioè assunzione di un'elevata quantità
di cibo associata a un senso di perdita di controllo sull'atto
del mangiare, affliggono circa il 20-30% dei soggetti che si
rivolgono a degli specialisti per perdere peso. Alcuni di questi
individui soffrono di un disturbo dell'alimentazione chiamato
dagli anglosassoni "binge eating disorder" (BED) e tradotto
in italiano con il termine "disturbo da alimentazione incontrollata".
L'esatta prevalenza di questo disturbo tra i soggetti obesi
non è del tutto nota. I primi studi, che usavano questionari
autosomministrati, riportavano una prevalenza tra i pazienti
che richiedono un trattamento per l'obesità del 20-30%. Studi
più recenti, che hanno usato interviste semistrutturate e una
metodologica diagnostica più accurata, hanno trovato, nella
popolazione clinica degli obesi, una prevalenza molto più bassa
del disturbo (circa il 3%). Per quanto riguarda la prevalenza
del BED nella popolazione non clinica gli studi effettuati evidenziano
una prevalenza variabile dallo 0,6% al 3%. Il disturbo colpisce
più le donne che gli uomini (il rapporto è di 3 a 2) e, a differenza
della bulimia nervosa, i bianchi e gli afroamericani in eguale
misura. L'insorgenza del comportamento alimentare incontrollato
avviene di solito nella tarda adolescenza o all'inizio della
terza decade. che cos'è La definizione del disturbo da alimentazione
incontrollata è recente, e tuttora esistono numerose controversie
sulla specificità e l'utilità di inserire una nuova categoria
diagnostica nell'ambito dei disturbi dell'alimentazione. Malgrado
ciò, questo disturbo è la logica estensione del concetto originale
di "binge eating" proposto da Stunkard (1959) e di numerosi
studi eseguiti negli anni '80 che hanno dimostrato l'utilità
della valutazione delle abbuffate nell'inquadramento clinico
del paziente obeso. BED e comportamento alimentare Il comportamento
caratteristico dei soggetti con BED si distingue per la presenza
di episodi ricorrenti di abbuffate.
Alcuni
pazienti riferiscono che il comportamento di alimentazione incontrollato
viene scatenato da alterazioni dell’umore, come depressione
o ansia. Molti soggetti infine, mangiano tutto il giorno, senza
programmare i pasti. I soggetti con questo disturbo presentano
gradi variabili di obesità, hanno una storia alle spalle di
ripetuti tentativi di perdere peso e si sentono disperati per
la loro incapacità di controllare l’assunzione di cibo. Fra
questi c’è ancora chi continua a fare tentativi di limitare
le calorie assunte, altri oramai hanno perso tutte le speranze
di riuscirci. Di frequente i soggetti che soffrono di questo
disturbo provano un senso di autodisprezzo, di disgusto per
le dimensioni corporee, di depressione, di ansia, di preoccupazioni
somatiche e di vulnerabilità interpersonale oltre che a un profondo
senso di fallimento. Numerosi studi, hanno evidenziato che rispetto
ai pazienti obesi che non soffrono di BED quelli obesi con questo
disturbo presentano una maggiore sofferenza psicologica e comorbidità
psichiatrica, in particolare per la depressione. Questi soggetti
presentano anche una prevalenza di altri problemi psichiatrici
tra i quali disturbi d'ansia, d'umore e di personalità.
Con questo termine si indica una condizione definita da due
precise caratteristiche, entrambe necessarie:
(1) mangiare in un periodo di tempo circoscritto (per esempio
nell'arco di due ore) una quantità di cibo indiscutibilmente
maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe
nello stesso periodo di tempo e in circostanze simili;
(2). sensazione di perdere il controllo nell'atto di mangiare
(ad esempio sentire di non potere smettere di mangiare o di
non potere controllare cosa o quanto mangiare).
La diagnosi di BED che le abbuffate si verifichino almeno "due
giorni la settimana"; tale definizione differisce da quella
adottata nella bulimia nervosa dove invece è richiesto un numero
minimo di due episodi di abbuffate la settimana. Alcuni studi
eseguiti in soggetti con BED, infatti, hanno dimostrato che
le loro abbuffate non sono limitate ad un certo periodo di tempo,
ma che spesso continuano nell'arco di un'intera giornata.
La maggior parte delle ricerche effettuate ha evidenziato che
le pazienti con BED hanno un'incapacità generale di regolare
la loro alimentazione sia durante che al di fuori delle abbuffate.
Studi effettuati in laboratorio, inoltre, hanno confermato che
i soggetti con BED mangiano di più durante i pasti, rispetto
ai soggetti pareggiati per peso che non compiono abbuffate.
Sembra, infine, che la durata dei pasti dei soggetti obesi con
BED sia significativamente maggiore di quella degli obesi senza
questo. In sintesi i soggetti con BED, rispetto ai soggetti
in sovrappeso od obesi senza questo disturbo, mostrano un'alimentazione
caotica con un elevato introito di cibo sia ai pasti che fuori
pasto. BED e comportamenti di compenso
Nei soggetti con BED, anche se può essere occasionalmente riscontrata
qualche comportamento di compenso (per esempio vomito auto-indotto,
uso di lassativi e/o diuretici, digiuno o eccessivo esercizio
fisico), essi, a differenza della bulimia nervosa, non sono
utilizzati sistematicamente per controbilanciare le conseguenze
delle abbuffate.
BED e obesità
La maggior parte dei soggetti con BED è sovrappeso od obeso
ed esiste una forte associazione tra disturbo e obesità. Ciò
implica che a differenza della bulimia nervosa, in cui le pazienti
sono generalmente normopeso, i soggetti con BED si rivolgono
a centri specializzati per la cura dell'obesità e non dei disturbi
dell'alimentazione.
Il BED è associato a insorgenza precoce di obesità, a frequenti
episodi di fluttuazione di peso, a numerosi episodi di dieta
e a un'elevata familiarità per l'obesità. Per quanto riguarda
il peso, la prevalenza di questo disturbo aumenta con l'aumentare
del BMI:
a un BMI compreso tra 25 e 28 il disturbo è presente nel 10%
dei casi, a un BMI tra 28 e 31 nel 15% e tra 31 e 42 nel 40%.
Psicopatologia specifica del BED
Numerosi studi hanno evidenziato la presenza di significative
differenze tra soggetti obesi affetti e non affetti da BED nella
capacità di controllare la loro alimentazione e in altri aspetti
della psicopatologia specifica dei disturbi dell'alimentazione,
come ad esempio la preoccupazione per il peso, le forme corporee
e il cibo. Nella psicopatologia specifica dei disturbi dell'alimentazione
esistono numerose somiglianze anche tra i soggetti con BED e
quelli con bulimia nervosa, ma differenza di quest'ultima, nel
BED non sono presenti elevati livelli di restrizione alimentare.
Nonostante gli standard dietetici elevati, i soggetti colpiti
da questo disturbo non riescono a limitare il loro introito
calorico.
Un'altra differenza tra pazienti con BED e con bulimia nervosa
consiste nel fatto che i primi non attribuiscono un'eccessiva
importanza alla magrezza nella valutazione di se stessi. La
maggior parte dei pazienti con questo disturbo, infatti, tende
ad accettare un peso normale o leggermente al di sopra della
norma, ma riporta notevole insoddisfazione e disprezzo nei confronti
del proprio corpo.
Relazione tra BED e restrizione alimentare
Mentre nella bulimia nervosa, nella maggior parte dei casi le
abbuffate sono precedute e seguite da comportamenti dietetici
restrittivi, nel BED non si assiste a una riduzione dell'introito
calorico al di fuori delle abbuffate. Infatti, se confrontati
con obesi senza questo disturbo, quelli con BED mangiano di
più a pasto e fuori pasto e presentano livelli inferiori di
restrizione alimentare (valutati con dei test specifici). Questo
dato va riconciliato al fatto che i soggetti con BED presentano
una storia clinica caratterizzata da un elevato numero di diete.
La spiegazione più logica suggerisce che in questo disturbo
possono alternarsi periodi di dieta e lunghi periodi in cui
le abbuffate non sono associate a nessun tipo di restrizione
alimentare. Le fasi di dieta potrebbero rappresentare il tentativo
di recuperare il controllo sull'alimentazione e sul peso, controllo
completamente perduto durante i periodi caratterizzati dalla
presenza di abbuffate. La relazione tra restrizione alimentare
e abbuffate ha un'importanza concettuale e teoretica. Nella
bulimia nervosa la dieta è fortemente implicata nello sviluppo
delle abbuffate; infatti, in questo disturbo, la restrizione
alimentare precede quasi sempre la comparsa di abbuffate.
Nel BED invece, sembra che più della metà dei soggetti abbia
abbuffate prima di avere iniziato a restringere l'alimentazione.
Inoltre, alcuni studi hanno documentato che nelle pazienti con
BED la restrizione calorica e la perdita di peso non sembrano
esacerbare le abbuffate e anzi, si è visto che con i programmi
di perdita di peso questi individui in molti casi riducono le
abbuffate e migliorano il tono dell'umore.
Perché la dieta riduce il numero di abbuffate nei pazienti con
BED e le aumenta in quelli con bulimia nervosa? Sembra che il
BED possa essere concettualizzato come una "sindrome di discontrollo"
generale nei confronti dell'alimentazione con associata una
psicopatologia specifica dei disturbi dell'alimentazione in
individui che sono vulnerabili all'obesità e/o alla depressione.
Nella bulimia nervosa, invece, le abbuffate sembrano essere
la diretta conseguenza della dieta ferrea, che a sua volta è
secondaria alla preoccupazione eccessiva per il peso e le forme
corporee, psicopatologia specifica e centrale di questo disturbo.
BED e depressione
Numerosi studi, hanno evidenziato che rispetto ai pazienti obesi
senza BED quelli obesi con questo disturbo presentano una maggiore
sofferenza psicologica e comorbidità psichiatrica, in particolare
per la depressione. Questi soggetti presentano anche una prevalenza
lifetime più elevata di altri problemi psichiatrici tra i quali
disturbi d'ansia, d'umore e di personalità. In un recente studio
è stato osservato che gli individui obesi con BED hanno una
storia di depressione maggiore 12,9 volte più frequente rispetto
a quelli senza questo disturbo. Secondo vari clinici, nelle
persone obese con BED esiste una stretta associazione tra peggioramento
del tono dell'umore e aumento delle abbuffate; a tale proposito
alcuni resoconti avevano già in passato sottolineato il fatto
che pazienti obesi coinvolti in un programma dietetico tendono
ad aumentare di peso quando vanno incontro a un episodio di
depressione maggiore. Infine non va sottovalutato che sia l'obesità
sia le abbuffate possono contribuire allo sviluppo della sintomatologia
depressiva.
L'obesità nei paesi occidentali è fortemente stigmatizzata e
per molti soggetti obesi affrontare giornalmente tale pregiudizio
può favorire lo sviluppo di depressione. Il senso di perdita
di controllo che si accompagna per definizione alle abbuffate
è inoltre estremamente egodistonico e può causare o esacerbare
la sintomatologia depressiva.
BED e vergogna
I soggetti in sovrappeso od obesi (in particolare le donne)
sono ripetutamente sottoposti alla discriminazione e allo scherno
degli altri perché, nonostante sia stata dimostrata la componente
genetica dell'obesità, è opinione diffusa, anche tra i medici,
che le persone diventano obese soprattutto perché sono golose
o perché hanno scarsa forza di volontà. La maggior parte delle
pazienti con BED è consapevole che la determinazione della taglia
corporea non è solo una questione di disciplina personale, ma
il fatto che la loro alimentazione sia irregolare ed eccessiva
facilita l'incorporazione della visione moralistica enfatizzante
il ruolo della scarsa disciplina come determinante principale
dell'alimentazione eccessiva e dello sviluppo dell'obesità.
Ciò spiega il perché quasi tutti i soggetti con questo disturbo
abbiano vergogna del loro comportamento e della loro obesità
e attribuiscano a se stessi la causa dei loro problemi di alimentazione
e di peso. Un recente lavoro ha documentato l'esistenza di una
stretta associazione tra depressione e vergogna per il proprio
corpo; tale fatto suggerisce che quest'ultima può giocare un
ruolo centrale nella relazione complessa tra depressione e abbuffate.
COME CAPIRE SE SI E' AFFETTI DA BED
Capire se si affetti da BED non è semplice. Molte persone obese
pensano di essere bulimiche, ma in realtà non lo sono; per pronunciare
una diagnosi di BED devono essere presenti tutte e cinque le
seguenti caratteristiche
* Episodi ricorrenti di alimentazione
incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si
caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi:
1. mangiare, in un periodo definito di tempo (per es., entro
un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più
abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe
in un periodo simile di tempo e in circostanze simili
2. sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante
l'episodio (per es., la sensazione di non riuscire a fermarsi,
oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando)
* Gli episodi di alimentazione incontrollata
sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi:
1. mangiare molto più rapidamente del normale
2. mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni
3. mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente
fisicamente affamati
4. mangiare da soli a causa dell'imbarazzo per quanto si sta
mangiando
5. sentirsi disgustato verso sé stesso, depresso, o molto in
colpa dopo le abbuffate
* Presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato
* Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente,
almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi
* L'alimentazione incontrollata non risulta associata con l'utilizzazione
sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (per
es., uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico),
e non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa
o di Bulimia Nervosa.
QUAL E' LA TERAPIA PIU' EFFICACE
Il trattamento più efficace per il BED, sembra essere la Terapia
Cognitivo Comportamentale (CBT). La CBT per questo disturbo
applicata nei trial randomizzati di ricerca è stata messa a
punto alla fine degli anni Ottanta presso l'Università di Pittsburgh
ed è basata sul modello di Fairburn per la bulimia nervosa.
Alcune differenze rispetto ai pazienti con bulimia nervosa hanno
però determinato la necessità di adattare la CBT per soddisfare
le necessità specifiche dei pazienti con BED. La durata del
trattamento è più lunga (22 sedute in 24 settimane), ma la struttura
è identica (tre fasi finalizzate ad erodere i principali fattori
cognitivi e comportamentali di mantenimento del disturbo, terapia
individuale, ecc.). La più lunga durata del trattamento sembra
essere necessaria per favorire la normalizzazione del comportamento
alimentare molto disturbato di questi pazienti e massimizzare
il numero dei potenziali responder al trattamento. La CBT è
in grado di determinare una diminuzione delle abbuffate in più
dei due terzi dei pazienti e l'astinenza in più della metà dei
casi, mentre non determina alcuna modificazione di peso. Purtroppo
i risultati brillanti riportati dai trial controllati che hanno
studiato l'efficacia della CBT sono a breve termine, e poco
sappiamo se sono mantenuti nel tempo. Se la CBT fallisce possono
essere indicate altre forme di trattamento. Purtroppo oggi non
abbiamo dati scientifici che ci permettano di suggerire il trattamento
di scelta alle pazienti che non rispondono alla terapia cognitivo
comportamentale. Tuttavia, l'esperienza clinica suggerisce che
si possono provare le seguenti opzioni: terapia interpersonale,
considerando che il disturbo dell'alimentazione insorge nell'adolescenza
spesso in un contesto di difficoltà interpersonali e maturative,
inoltre la depressione, l'ansia e la rabbia sono emozioni implicate
nel peggioramento del comportamento bulimico e spesso possono
derivare da conflitti interpersonali; terapia farmacologica
con antidepressivi che possono aumentare la restrizione dietetica
favorendo la sazietà e il miglioramento della compliance di
un programma di perdita di peso; trattamento dell'obesità con
le metodiche della terapia comportamentale. Alcune ricerche
recenti hanno evidenziato che un buon numero di soggetti con
BED può rispondere a forme più semplici di trattamento, come
ad esempio l'auto-aiuto guidato con i libri. Il prof Fairburn
ha recentemente completato uno studio in cui, utilizzando il
libro "Come vincere le abbuffate (Positive Press, 1995) ha confrontato
l'auto-aiuto guidato (9 incontri di 20 minuti con un terapeuta)
con l'auto-aiuto puro e con l'assenza di trattamento. Entrambe
le forme di terapia sono risultate efficaci: alla fine del trattamento,
il 43% dei soggetti che avevano seguito l'auto-aiuto e il 50%
di quelli che avevano svolto l'intervento di auto-aiuto guidato
avevano smesso di abbuffarsi e questo tipo di risultati è stato
mantenuto anche al follow-up svolto sei mesi dopo. Al contrario,
solo l'8% dei soggetti in lista d'attesa ha sospeso le abbuffate.
La riduzione media di queste ultime, ottenuta nei vari approcci,
ha raggiunto il 74% con l'auto-aiuto guidato, il 49% con l'auto-aiuto
puro e il 29% in assenza di terapia.
Un altro libro che può essere utile per le persone obese con
BED è quello recentemente scritto da Dalle Grave: "Perdere peso
senza perdere la testa: il peso ragionevole in 7 passi" (Positive
Press: 1999). Il libro è un manuale indicato per le persone
obese con BED, perché tratta in modo specifico i loro due problemi
principali: obesità e abbuffate. Nel manuale, oltre a informazioni
sull'obesità e sul BED e sulle tecniche cognitivo comportamentali
per gestire questi problemi, sono riportati consigli per regolarizzare
l'alimentazione, per ridurre l'importanza attribuita al peso
e alle forme corporee e per accettare un peso che molto spesso
è superiore a quello ideale. L'AIDAP ha sponsorizzato uno studio
multicentrico, controllato e randomizzato, che è attualmente
in corso, per valutare l'efficacia dell'utilizzo di questo manuale.
|
