Esistono diversi tipi di calcoli biliari ma quelli che prevalgono
nel mondo occidentale sono quelli di colesterolo.
Sono costituiti per il 51-99% da colesterolo e possono contenere
anche altre sostanze come il carbonato, il fosfato, bilirubinato
e palmitato di calcio, fosfolipidi, glicoproteine e mucopolisaccaridi.
La bile:
La bile per l’85- 95% è costituita da acqua; e contiene le
sostanze che il fegato, come organo emuntore, elimina atraverso
essa; siccome il colesterolo è insolubile in acqua, esso deve
essere mantenuto in soluzione sotto forma di vescicole coistituite
da fosfolipidi + colesterolo. Le vescicole, a loro volta,
se la bile non è satura di colesterolo e ci sono acidi biliari
a sufficienza, si conglobano a costituire formazioni più grandi
dette micelle lipidiche miste. Ma le micelle, specie se il
colesterolo aumenta e se gli acidi biliari che stabilizzano
la soluzione si riducono, tendono ad aggregarsi in vescicole
multilamellari. Ciò è alla base di un processo di formazione
dei calcoli biliari di colesterolo.
La cistifellea è l’organo per eccellenza, comprese le vie
biliari, dove i calcoli si formano; ciò accade perchè in quest’organo,
come un serbatoio, la bile risiede e si accumula nei periodi
interprandiali, aspettando il segnale ormonale per svuotarsi.
Nella colecisti la bile, infatti, si concentra.
Si ritiene che alla base del processo
di formazione dei calcoli ci siano:
1) infezioni batteriche, perchè i batteri nelle colecistiti
possono frazionare i sali biliari, permettendo il loro assorbimento
attraverso la mucosa della colecisti ed agendo sulla solubilità
della bile, abbassandola; l’infezione è alla base della formazione
di calcoli marroni, che alla microscopia denunciano la presenta
di batteri al loro interno.
2) età esiste un incrmento nella prevalenza di calcoli con
l’avanzare degli anni, forse correlato al contenuto del colesterolo
nella bile. I calcoli di pigmento neri possono comparire già
nell’infanzia.
3) sesso: gli anglosassoni scrivono in letteratura che è più
portata ai calcoli la donna dalle 4 F, female, forthy, fatty,
fertile, cioè la donna quarantenne, che ha partorito e obesa.
Infatti gli ormoni femminili, gli estrogeni giocano un ruolo
non indifferente nella colelitiasi, e così pure i contraccettivi
orali rappresentano un rischio per la litogenicità della bile
in quanto sono responsabili di un’alterata motilità della
colecisti con incompleto svuotamento della stessa ed alterazioni
anche sulle vie biliari intraepatiche e sul meccanismo di
escrezione canalicolare della bile.
4) obesità, perchè si associa alla accresciuta sintesi ed
escrezione di colesterolo, e così pure una dieta ipercalorica
può predisporre alla calcolosi; occorre un apporto adeguato
di fibre alimentari nell’alimentazione degli individui, perchè
la carenza di fibre fa accrescere gli acidi biliari litogenici,
es. desossicolico mentre i carboidrati raffinati a rapido
assorbimento si asociano ad incremento della colesterolemia.
5) fattori sierici: il rischio di calcoli si associa alla
riduzione di HDL, per un cattivo smaltimento di colestrolo
e di trigliceridi.
6) la cirrosi epatica, perchè c’è un grado variabile di emolisi
e perchè il metaboilismo dei lipidi si riduce, la bile diviene
sovrasatura perchè c’è una sintesi alterata di fosfolipidi.
Calcoli di pigmento:
I calcoli di pigmento nero sono per lo più irregolari e lisci,
costituiti da pigmento bilirubinico che deriva come sappiamo
dal metabolismo dell’emoglobina; pertanto i calcoli di pigmento
si accompagnano ad un’emolisi cronica, generalmente sferocitosi
ereditaria o anemia drepanocitica. I calcoli di pigmento marrone
hanno come componente principale il bilirubinato di calcio,
ma anche il palmitato ed il colesterolo. Generalmente sono
radiotrasparenti e si possano associare alla colangite sclerosante.
Sintomi collegati alla calcolosi:
I calcoli non danno sempre una sintomatologia (calcoli silenti),
fino a quando non migrano nel collo della colecisti e provocano
l’ostruzione del dotto cistico, dando origine ad irritazione
chimica ed invasione batterica, provocando la colecistite,
che può essere acuta o cronica. Solo il 10% dei pazienti con
calcoli biliari asintomatici sviluppano sintomi entro 5 anni
e solo il 5% necessita di intervento chirurgico. Per cui la
colecistectomia profilattica, che cioè previene il tumore
della colecisti come conseguenza della calcolosi, oppure le
coliche, spesso non ha indicazione.
Diagnostica:
L’ecografia è sempre la tecnica di primo impatto che ha una
precisione diagnostica del 90-95%;
Terapia:
1) Terapia medica si può attuare se i calcoli sono di colesterolo,
se il dotto cistico è pervio, se le dimensioni sono di <15
mm di diametro; si attua con l’impiego di acidi biliari
2) dissoluzione diretta con solventi, si attua con catetere
transepatico, all’interno della colecisti; però c’è rischio
di duodenite ed emolisi, data la tossicità del prodotto
3) terapia con onde d’urto, che presuppone una colecisti funzionante;
oggi è in disuso per gli effetti collaterali, petecchie, ematuria,
coliche, rischio di pancreatite
4) terapia chirurgica: colecistectomia. E’ una cura sicura
ed efficace della calcolosi, ma rischiosa per i soggetti >
di 75 anni
